La dermatite atopique du nourrisson et du jeune enfant : les enjeux pour les sages-femmes

Quelle est la fréquence de la DA ? Elle atteint jusqu’à 25% des enfants et 2–3% des adultes. 90% des DA touchent des enfants de moins de 5 ans. La DA n'apparaît généralement pas dans les premières semaines de la vie mais habituellement entre 3 et 6 mois et plus de 60% débutent avant 1 an. Elle peut disparaître à tout moment ou continuer jusqu’à l’âge adulte. 10 à 30% des DA persistent à l’âge adulte. C’est la première cause de consultation en dermatologie-pédiatrique. Présentation de la dermatite atopique chez les nourrissons/enfants : Comment la diagnostiquer ? La DA associe une peau sèche généralisée, des plaques d’eczéma localisées et d’autres petits signes. Chez les enfants, la plaques d’eczéma de la DA se présente selon une distribution dépendante de l'âge. Chez les nourrissons et les jeunes enfants : Atteinte du visage, du cuir chevelu et des faces d’extension des membres (PHOTO). Chez les enfants plus âgés : Atteinte prédominante des plis de flexion (coudes, genoux) (PHOTO). Les plaques d’eczéma évoluent par poussées, et sont séparées par des périodes de rémission. La reste de la peau reste toujours sec. Le diagnostic repose sur une association de critères appelée UK Working criteria : Il faut associer une histoire de démangeaisons cutanées plus au moins trois des critères suivants : -Antécédents d'atteinte de zones de flexion (plis) -Atteinte visible actuelle des zones de flexion -Antécédents personnels d'asthme ou de rhume des foins (ou antécédents de terrain atopique (eczéma, asthme, rhinite allergique) chez les parents ou la fratrie si le patient a moins de 4 ans) -Antécédents de peau généralement sèche au cours de la dernière année -Début avant l'âge de 2 ans Les petits signes qui peuvent aider au diagnostic sont des fissures rétro-auriculaires, une dermatite du cuir chevelu, un dermographisme blanc (urticaire au contact), une chéilite. Comment évaluer la sévérité de la DA ? La sévérité de la DA tient compte à la fois de l’intensité de l’atteinte cutanée, de son étendue, mais aussi du retentissement sur l’enfant (prurit et troubles du sommeil). L’intensité des plaques d’eczéma s’évalue en recherchant la rougeur (érythème), une induration/un œdème, des excoriations (lésions de grattage) une lichénification (épaississement de la peau des DA chroniques et liée au grattage), un suintement ou des croûtes. La DA affecte les patients et leurs familles en raison des démangeaisons intenses qui provoquent des troubles du sommeil importants et une irritabilité chez les petits enfants et les tout-petits. Les performances scolaires peuvent être réduites chez les enfants plus âgés et des troubles comportementaux et neurocognitifs peuvent se développer à long terme. Ainsi, les cliniciens devraient tenir compte de la qualité du sommeil chez tous les enfants atteints de DA. Afin d’étudier le retentissement global de la DA sur les enfants atteints leurs parents/tuteurs, des questionnaires de qualité de vie sont à notre disposition. Diagnostics différentiels Les principaux diagnostics à discuter sont la dermatite séborrhéique infantile (croûtes de lait avec parfois atteinte cutanée (PHOTO) mais qui commence plus tôt et sans démangeaison et les dermites de contact irritantes ou allergiques (limitées à la zone d’exposition de l’agent irritant ou allergisant) (PHOTOS). Il faut savoir que la DA n'augmente pas le risque d’allergie de contact. Mais les patients sont plus fréquemment en contact et donc sensibilisés aux composants de certains émollients (tels que certains conservateurs, parfums …) et aux antiseptiques que les sujets en bonne santé. Conclusion/résumé / encart 1 La dermatite atopique est fréquente chez le nourrisson mais son diagnostic est parfois difficile. 1 : La DA est toujours prurigineuse avec crises et rechutes 2 : La topographie diffère avec l'âge 3 : Des signes mineurs peuvent aider au diagnostic La DA pédiatrique a un impact négatif sur la qualité de vie de l'enfant et des parents, affectant en particulier la qualité du sommeil pour eux deux. La gravité comprend l'évaluation des signes cliniques, leur surface sur le corps mais aussi la sécheresse cutanée, le prurit et la qualité du sommeil. La Marche atopique : Qu’est-ce ? Comment la prévoir et la dépister ? La dermatite atopique fait partie de la triade atopique : DA + Asthme + Rhume des foins (et allergie alimentaire). La marche atopique est le risque de développer dans le temps, après un premier épisode de DA ou d’allergie alimentaire, un asthme ou un rhume des foins quelques années plus tard. Les facteurs de risque de la marche atopique sont une DA à début précoce, sévère, persistante, une poly-sensibilisation et une atopie parentale. L'orientation vers un spécialiste est recommandée pour les patients présentant l'une de ces caractéristiques. Par exemple, en cas de DA légère le risque d’asthme plus tard est de 20 à 30%. Il est de 70% en cas de DA sévère (8% d’asthme dans la population générale). Une sensibilisation alimentaire pendant les 2 premières années est également un facteur de risque : X2,9 pour respiration sifflante/asthme, X 2,7 pour l'eczéma, X 3,1 pour la rhinite allergique. Rappelons que l’allergie alimentaire est une conséquence et non un pas un facteur de crises d’eczéma. L’allergie aliment aire est présente chez 17% des DA légères et 40% des DA modérées à sévères. Les deux ont une origine commune : la perméabilité des barrières : barrière cutanée pour la DA, barrière digestive pour l’allergie alimentaire. Il est aujourd’hui admis que les régimes alimentaires de restriction contre la DA, sans test ou avis allergologique préalable, sont inutiles et dangereux. Facteurs de risque de DA chez le nourrisson : Comment dépister ces risques pendant la grossesse et après l’accouchement ? Tenter de prévoir une future DA chez un nourrisson permet d’informer les jeunes parents qui se questionnent sur ce risque et surtout de mettre en place des mesures préventives et d’accompagnement (soins, environnement…). Les facteurs de risque considérés comme les plus importants sont les facteurs génétiques. Ainsi, avec un parent atopique, un enfant a un risque de 40 à 50% de développer une DA. Ce risque s’élève à 50-80% si les deux parents sont atopiques. Une DA parentale représente un risque plus grand qu’un asthme parental. Les autres facteurs de risque avant et après l’accouchement sont résumés dans les tableaux joints (TABLEAUX) Facteurs de risque de DA : un questionnaire simple à tout moment (grossesse, post-partum) 1-Avez-vous remarqué un environnement tabagique (tabagisme actif ou passif) pendant votre grossesse ou pendant les premiers mois de la vie de votre bébé ? 2-Avez-vous bu de l'alcool pendant votre grossesse ? 3- Votre bébé était-il en surpoids à la naissance ? 4-Vous vivez en ville, dans un environnement pollué ou acarien ? 5-Avez-vous pris des antibiotiques pendant votre grossesse ou votre enfant en a-t-il pris pendant les premiers mois de sa vie ? 6-Avez-vous de l'eau calcaire à la maison ? Les mécanismes de la dermatite atopique (Schéma coupe de peau) La DA est le fruit d’une interaction entre le patient et son environnement. C’est un cercle vicieux appelé inside (patient)-outside (environnement)-inside (patient). C’est également un déséquilibre entre barrière cutanée (diminuée) et inflammation (augmentée). Le patient atopique : sa barrière cutanée est primitivement altérée, souvent par des mutations génétiques, comme la mutation de la filaggrine qui provoque une baisse de cette protéine dans la peau. Ses défenses innées, sa synthèse de lipides sont également basses. Son système immunologique est perturbé. Le patient présente donc un déséquilibre barrière-inflammation. C’est au sein des cellules de la peau (dans leurs noyaux) que se trouvent des récepteurs (appelés PPARalpha) qui régulent la barrière et l’inflammation. Ils sont abaissés dans la DA. Le fait d’appliquer certains types de lipides les stimulent et donc rétablit l’équilibre de la peau. C’est en se basant sur ces connaissances qu’un actif breveté issu de l’huile de tournesol a été développé pour la gamme de soins Stelatopia ®. Son environnement : De nombreux facteurs de nature différente (pollution, irritants, climat, stress, allergènes, stress, microbes) contribuent à altérer la barrière et aggraver l’inflammation. Le microbiome : Cet écosystème bactérien est déséquilibré dans la peau atopique et surtout dans les lésions d’eczéma pendant les crises. Staph aureus augmente au détriment des autres germes : on dit que la diversité est diminuée. Il se fixe à la peau et s’entoure d’un biofilm, ce qui le rend plus agressif et plus résistant (ILLUSTRATION). Ce déséquilibre est à la fois cause et conséquence des mécanismes de la DA. Conclusion/encart 2 La dermatite Atopique est une maladie chronique, avec des crises et des origines multifactorielles. A l’origine, la peau est plus perméable et plus sèche. Puis des facteurs externes augmentent l’agression, l’inflammation et la réaction du système immunitaire vers une réaction atopique allergique chronique dont le symptôme majeur est le prurit. Le microbiome cutané représente le 3e angle de ce triangle vicieux, avec Staph aureus enfermé dans un biofilm jouant le rôle de superantigène. En raison de sa complexité, la DA ne peut pas être étudiée avec un modèle unique. Conclusion 3 Il n'existe toujours pas de stratégie de prévention claire/validée contre la DA. Mais les applications d'émollient dès la naissance sur les nourrissons à risque sont prometteuses. Les émollients sont le pilier du traitement de toutes les formes de DA. Ils sont obligatoires pour rétablir la fonction de barrière cutanée, apaiser et hydrater la peau, diminuer le prurit, épargner les corticoïdes locaux. Les corticoïdes locaux sont souvent indispensables pendant les poussées. Bien expliqués et appliqués, ils n’ont aucun retentissement néfaste sur la peau ou la santé de l’enfant. Il existe aujourd’hui des alternatives aux corticoïdes (Dispositifs Médicaux). Ils sont