Les résultats de la dernière enquête nationale périnatale

Cette enquête fournit de nombreuses indications sur la santé des mères et des nouveau-nés, sur les pratiques médicales autour de la grossesse et des accouchements, ainsi que sur les établissements de naissance. Elle a combiné le recueil de données chiffrées et des entretiens directs avec les femmes pendant leur séjour en suites de couches. Cette approche a pour intérêt de fournir des renseignements qui vont au-delà des dénombrements secs d’actes techniques. Elle renseigne sur des facteurs ne figurant souvent pas dans les bases de données numériques ou les dossiers médicaux : facteurs de risque les plus importants, conditions sociodémographiques, comportements préventifs, souhaits et ressenti des patientes… Derrière les données globales présentées, il existe en réalité de très grandes disparités géographiques. Les mécanismes causaux sont trop hétérogènes pour permettre une analyse simple et, de plus, varient pour chacun des paramètres mesurés. À l’origine de ces disparités sont invoqués parmi d’autres le contexte géographique et social, l’influence des professionnels leaders d’opinion, les actions menées localement par les réseaux de périnatalité… L’enquête a inclus 13 148 femmes et 13 384 naissances en métropole (746 et 758, respectivement, dans les DROM). Voici quelques-uns des points saillants (les chiffres cités dans cette première partie concernent la métropole et, sauf indication, sont comparés aux chiffres de l’enquête 2010). Premier volet : les naissances Caractéristiques maternelles Plusieurs paramètres représentant des facteurs de risque pour le déroulement et l’issue des grossesses ont tendance à évoluer défavorablement. L’âge maternel continue à progresser (21 % des patientes sont âgées de 35 ans et plus). Le taux de patientes en surpoids ou obèses avant la grossesse (20 % et 12 %, respectivement) continue à augmenter. Concernant l’usage du tabac, on ne note aucune diminution (17 % des femmes fument ≥ 1 cigarette/jour au 3 e trimestre). La survenue de la grossesse est généralement planifiée, mais on observe une augmentation du nombre de grossesses survenant tout en utilisant un moyen contraceptif, qu’il s’agisse de contraception médicale ou traditionnelle (7 % en 2010 contre 9 % en 2016). L’acceptation de ces grossesses est contrastée car, dans nombre de cas, le souhait des femmes était de retarder la survenue de la grossesse. Le contexte social se dégrade, en particulier concernant la situation professionnelle des membres du couple : 28 % des ménages ont reçu pendant la grossesse des aides publiques diverses, liées à un revenu faible ou au chômage. Modalités de suivi de grossesse et accouchement Les obstétriciens et les gynécologues restent les intervenants majeurs du suivi de grossesse, mais le rôle des sages-femmes dans le suivi prénatal et au moment de l’accouchement (voir plus loin) s’est élargi. Pour un quart des femmes, quel que soit le secteur, hospitalier ou libéral, les sages-femmes ont été l’intervenant principal du suivi pendant les 6 premiers mois de grossesse. La quasi-totalité des établissements a instauré une participation des sages-femmes au suivi de grossesse (secteur public : 96 % ; secteur privé : 19 %). Les sages-femmes participent à la surveillance rapprochée de la grossesse dans 96 % des établissements. Le rôle des sages-femmes est en réalité diversifié, puisqu’elles participent également aux échographies, à l’entretien prénatal précoce, à la préparation à la naissance et la parentalité, à l’allaitement et à des consultations diverses comme la tabacologie et l’acupuncture. Enfin, elles occupent un rôle important dans l’accompagnement postnatal à la sortie de maternité et pour la mise en place de l’allaitement maternel. Le nombre d’échographies par grossesse continue à augmenter : 75 % des femmes ont eu > 3 échographies (et 36 % ont eu ≥ 6 échographies). Les accouchements ont lieu plus souvent en secteur public (69 % contre 64 % en 2010), en établissement réalisant plus de 3 000 accouchements annuels (29 % contre 19 %) et en établissement de type III (26 % contre 22 %). Indicateurs de santé périnatale Certains se sont dégradés. Le taux de prématurité paraît s’être stabilisé autour de 6 % pour les enfants uniques nés vivants et de 7,5 % pour l’ensemble des naissances vivantes. Mais il avait fortement augmenté depuis 1995 (4,5 %). Le taux d’enfants nés avec un retard de croissance à la naissance (enfants uniques nés vivants) a augmenté de manière marginale (de 10,1 % à 10,8 %). Le taux de gestes de réanimation à la naissance et de transferts de nouveau-nés vers des services de néonatalogie a augmenté. L’enquête ne permet pas de savoir s’il s’agit d’une dégradation de l’état clinique des nouveau-nés ou si cette constatation résulte d’un changement de pratiques. Mesures de prévention pendant la grossesse La prescription d’acide folique avant la grossesse a augmenté, mais reste limitée. Seules 23 % des femmes en ont bénéficié. La consommation de tabac n’a pas disparu (17 % des femmes ont fumé ≥ 1 cigarette/jour pendant le 3 e trimestre). Plus de la moitié des fumeuses déclarent n’avoir reçu aucun conseil pour diminuer leur consommation pendant la grossesse. L’information sur l’alcool et le tabac n’est pas systématiquement abordée pendant la grossesse. Les aides proposées pour in former et soutenir les femmes continuent à s’implanter, mais avec des disparités géographiques très fortes, reflétant une implication inégale des institutions et des réseaux de santé en périnatalité. Ainsi, 29 % des femmes ont bénéficié d’un entretien prénatal précoce et seules 78 % (contre 74 % en 2010) des nullipares ont suivi une préparation à la naissance et à la parentalité. L’absence de frottis cervicaux actuels ou récents reste fréquente (20 %) et surtout n’a pas diminué. Inversement, le taux de dépistage de diabète gestationnel reste plus élevé que ce que l’on attendait après l’adoption des nouvelles recommandations, avec dépistage ciblé. On observe une augmentation du taux de patientes ayant un diabète gestationnel. L’enquête ne permet pas de faire la part entre une augmentation due à une prévalence plus élevée des facteurs de risque ou à la conséquence de modalités de dépistage différentes. Le taux d’allaitement pendant le séjour en maternité continue de décroître. Il est passé de 68 % à 60 % pour l’allaitement maternel exclusif ou mixte et de 60 % à 52 % pour l’allaitement exclusif. La couverture vaccinale reste dramatiquement basse. Concernant la coqueluche, peu de femmes connaissent leur statut vaccinal et a fortiori ont un statut conforme aux recommandations. Concernant la grippe saisonnière, seules 7 % des femmes sont vaccinées, alors que les femmes enceintes constituent un groupe à risque élevé de complications et que l’enquête a été menée en pleine période vaccinale. Recommandations de pratique obstétricale Les recommandations professionnelles ont eu un impact positif fort sur les pratiques. Le taux de corticothérapie anténatale avant 34 SA a augmenté (77 % à 90 %) ; le taux d’épisiotomies toutes parités confondues a baissé (27 % à 20 %) ; l’utilisation d’ocytocine pendant le travail spontané a baissé (58 % à 44 %) ; l’administration d’ocytocine pour la prévention de l’hémorragie de la délivrance est devenue pratiquement systématique (83 % à 97 %). En revanche, le taux de césariennes reste stable (20,4 %). On observe toutefois une redistribution des causes, avec une forte diminution des taux de césariennes avant le début du travail, qui a baissé de 58 % à 50 %). Départements ou régions d’outre-mer (DROM) Les disparités géographiques sont encore plus marquées qu’en métropole. Globalement, les indicateurs observés (sauf la consommation de tabac) sont plus défavorables (tableau). Deuxième volet : les établissements Des accouchements dans des maternités plus grandes et plus spécialisées Le mouvement de concentration des établissements se poursuit tout en se ralentissant, conséquence de fermetures, fusions, rapprochements interhospitaliers et coopérations public-privé. Le nombre d’établissements est passé de 816 en 1995 à 517 en 2016 (-39 %), à nombre total de naissances sensiblement égal. Cette baisse concerne surtout les établissements réalisant 1 000 - 1 500 accouchements annuels, ce qui aboutit à réduire le nombre d’établissements sans service de néonatalogie. Celui-ci s’établit quand même à 43 % des établissements et 23 % des accouchements en métropole. Cinquante-huit établissements réalisent moins de 500 accouchements annuels pour un total de 3 % des accouchements. Leur nombre se maintient, vraisemblablement en raison de contraintes géographiques. Le temps de transport médian estimé entre ces établissements et la maternité de type II ou supérieur la plus proche est d’environ une heure pour les « très petites » maternités ( 300 accouchements annuels) et de 20 minutes pour les « petites » maternités (300500 accouchements annuels). Le nombre de maternités réalisant ≥ 3 500 accouchements a augmenté légèrement (27 établissements et 15 % des accouchements). Les établissements de type III réalisent 26 % des accouchements (22 % en 2010). Étant donné la centralisation continue des naissances vers des structures de grande taille, il sera important de vérifier que ces établissements disposent des ressources humaines et financières qui leur permettent de délivrer des soins de qualité et de respecter les choix des femmes et leurs préférences en matière de naissances, en particulier pour les femmes qui mènent une grossesse à bas risque. Organisation des prises en charge Les difficultés d’accueil par manque de place sont devenues moins (et peu) fréquentes, puisque seules 15 % des maternités déclarent y être parfois confrontées et 2 % des maternités y être souvent confrontées. Cette situation se rencontre surtout dans les maternités de type III, où elle est passée de 47 % en 2010 à 29 % en 2016. L’amélioration par rapport à l’enquête précédente est peut-être due à l’extension du système d’inscription